医療費が高額になったとき

医療費の自己負担額が限度額を超えたときは払い戻しが受けられます。事前に申請すれば窓口での支払い額が限度額までで済みます。

医療費が限度額を超えたとき

保険給付高額療養費

自己負担が限度額を超えた分を払い戻します

健康保険制度では、医療費の自己負担が際限なく増加しないように限度額を設けています。窓口でのお支払いが限度額を超えた場合、あとから「高額療養費」として当健保が払い戻しを行います。（払い戻しは診療月から最速で３か月後となります。）

なお、予め当健保に「限度額適用認定証」の申請をして窓口で提示すると、お支払いが自己負担限度額までとなります。

※マイナ保険証（健康保険証の利用登録をしたマイナンバーカード）を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

自己負担限度額

70歳未満

所得区分 1ヵ月の自己負担限度額 多数該当
標準報酬月額83万円以上 252,600円＋（総医療費−842,000円）×1% 140,100円
標準報酬月額53～ 79万円 167,400円＋（総医療費−558,000円）×1% 93,000円
標準報酬月額28～ 50万円 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1% 44,400円
標準報酬月額26万円以下 57,600円 44,400円
低所得者（住民税非課税） 35,400円 24,600円

 

70～74歳

所得区分 1ヵ月の自己負担限度額 多数該当
外来・個人ごと 入院・世帯単位
現役並み所得者Ⅲ
（標準報酬月額83万円以上）		 252,600円＋（総医療費−842,000円）×1% 140,100円
現役並み所得者Ⅱ
（標準報酬月額53～79万円以上）		 167,400円＋（総医療費−558,000円）×1% 93,000円
現役並み所得者Ⅰ
（標準報酬月額28～50万円以上）		 80,100円＋（総医療費−267,000円）×1% 44,400円
一般
（標準報酬月額26万円以下）		 18,000円
[年間上限144,000円]		 57,600円 44,400円
低所得Ⅱ
（住民税非課税）		 8,000円 24,600円 –
低所得Ⅰ
（住民税非課税、年金収入80万円以下）		 8,000円 15,000円 –

※70歳以上の方のうち、所得区分が現役並みⅠ、現役並みⅡの方は健康保険証、高齢受給者証、限度額適用認定証の3点を医療機関窓口に提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。所得区分が一般、現役並みⅢの方は、健康保険証、高齢受給者証を医療機関窓口に提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。所得区分が一般、現役並みⅢの方は、限度額適用認定証は発行されません。

70歳以上の一般の外来年間上限

基準日（7月31日）時点の所得区分が一般・低所得の場合、計算期間（前年8月1日～7月31日）のうち、一般・低所得だった月の外来の自己負担額の合計が144,000円を超えた際は、その超えた額が払い戻されます。

自己負担がさらに軽減される場合

①支給回数が年4回以上（多数該当）

直近12ヵ月間で高額療養費の支給回数が3回を超えたときには、4ヵ月目から多数該当として別に自己負担限度額が決められています。

②21,000円以上の窓口負担が複数ある場合（合算高額療養費）

同じ月に同じ世帯で21,000円以上の窓口負担が複数ある場合は、世帯ごと合計して自己負担限度額を超えた際に払い戻しが受けられます。

③特定疾病に該当する場合

長期にわたり高額な医療費が必要となる下記の病気では、健康保険組合に申請して「特定疾病療養受療証」の交付を受け、窓口で提示すると毎月の自己負担額が10,000円となります。

●先天性血液凝固因子障害の一部
●人工透析が必要な慢性腎不全
●血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

※人工透析の場合、70歳未満で標準報酬月額53万円以上の人は毎月の自己負担額が20,000円となります。

※血友病、血液製剤の投与に起因するHIV感染症のうち、一定の人については自己負担が公費負担され、窓口負担は不要です。

※マイナンバーカードで受診する場合は、医療機関に特定疾病療養受療証情報を提供することができます。

介護保険と合算した額が高額になったとき

保険給付高額介護合算療養費

自己負担限度額を超えた分が払い戻されます

１年間（８月から翌年７月までの１年間）の健康保険と介護保険の負担額が自己負担限度額を超えた場合、申請により払い戻しを受ける事ができます。

高額介護合算療養費の自己負担限度額
所得区分 70歳未満の人 70歳以上の人
標準報酬月額83万円以上 2,120,000円 2,120,000円
標準報酬月額53～ 79万円 1,410,000円 1,410,000円
標準報酬月額28～ 50万円 670,000円 670,000円
標準報酬月額26万円以下 600,000円 560,000円
低所得Ⅱ
（住民税非課税）		 340,000円 310,000円
低所得Ⅰ
（住民税非課税、年金収入80万円以下）		 190,000円
払い戻しを受ける場合

高額介護合算療養費の払い戻しは、健保組合と介護保険から受けることになります。払い戻しに必要な費用は、健保組合・介護保険の双方で、患者・利用者が負担した額に応じて負担し合います。

医療費が高額になり払い戻しを受ける場合

高額療養費

条件 1ヵ月の窓口負担が一定額（自己負担限度額）を超えた場合
支給額 自己負担限度額を超えた額
手続き方法 手続き不要ですので、医療機関で医療費の支払いをしてください。
支給方法 受診月から約３か月後に当健保から事業所経由で給与振込等にて払い戻します。
任意継続被保険者の方は当健保からご指定の口座に振込をさせて頂きます。

 

医療費の窓口負担を軽くしたい場合

高額療養費

条件 1ヵ月の窓口負担が一定額（自己負担限度額）を超える見込みがある場合
支給額 自己負担限度額を超えた額
必要書類 ・健康保険限度額適用認定申請書（予め健康保険限度額適用認定申請書を当健保に提出）
○記入例
手続き方法 ①当健保に「健康保険限度額適用認定申請書」を提出。
②当健保から「健康保険限度額適用認定証」の交付を受ける。
③医療機関窓口に上記認定証を提出すると、限度額までのお支払いになります。

※マイナ保険証（健康保険証の利用登録をしたマイナンバーカード）を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

医療と介護の負担額が高額になった場合

高額介護合算療養費

条件 1年間の健康保険と介護保険の窓口負担額が一定額（自己負担限度額）を超えた場合
支給額 自己負担限度額を超えた額
必要書類 ・高額介護合算療養支給申請書
・介護保険自己負担額証明書
手続き方法 介護保険自己負担額証明書を介護保険者から入手し、高額介護合算療養支給申請書と一緒に各社担当者へ提出して下さい。
支給方法 毎月20日までのご提出分を、当健保から事業所経由で翌月の給与振込等にて払い戻します。
任意継続被保険者の方は当健保からご指定の口座に振込をさせて頂きます。

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