健康保険の給付
健康保険では、業務外の病気やケガなどに対し、各種の給付を行います。給付には、法律で定められた「法定給付」と当健保が独自に上乗せする「付加給付」があります。
健康保険の給付
業務外の病気・ケガなどに対して給付を行います
被保険者や被扶養者の病気・ケガ、出産したときなどに当健保から支給する医療や手当などを「保険給付」といいます。
保険給付の対象
・業務外の病気・ケガ等の療養
・薬剤、治療器具の費用
・在宅医療・看護
・出産
・死亡
保険給付の種類
給付方法の種類
現物給付
病気やケガをしたとき等に受ける、診療・治療など医療サービスをいいます。
現金給付
出産や死亡したときなどに、当健保に申請することで現金が給付されるものをいいます。
保険証が使えない場合
×仕事中や通勤途中のケガなど
仕事中や通勤途中に起きた病気やケガは、保険証を使う事ができず、労災保険（労働者災害補償保険）で診療を受けます。ただし、労災保険が認定されない場合は保険証を利用することができます。
×国で「病気・ケガ」と認められていないもの
保険証が使えるのは病気やケガをしたときの治療に限られます。
| ✖ 保険証が使えない場合 | 〇 保険証が使える場合 |
|---|---|
| 単なる疲労や倦怠 | 疲労の原因が病気と疑われるような症状 |
| 美容整形・近視の手術 | けがの処置のための形成手術 |
| 先天性のシミ・アザの治療など | 特に日常生活に支障のあるもの |
| 健康診断・人間ドック | 病気の疑いがあるときの精密検査 |
| 予防注射 | はしか、百日咳、狂犬病、Ｂ型肝炎母子感染予防など |
| 正常な妊娠・出産 | つわりがひどい場合など |
| 介護保険で受けられる医療系のサービス | 急性期や別の病気で医療機関を受診したとき |
保険給付が制限される場合
健康保険に該当しても制限される場合があります
業務外の病気やケガであっても、その原因や対応によって、保険給付が制限される場合があります。
| 全部を制限（埋葬料以外） | ・故意に事故を起こしたとき |
|---|---|
| 全部または一部を制限 | ・けんか、泥酔などによるもの ・詐欺、その他不正に保険給付を受けたり、受けようとしたとき ・健保組合が指示する質問や診断などを拒んだとき |
| 一部を制限 | ・正当な理由もないのに医師の指示に従わなかったとき |
保険給付の注意点
保険給付請求の時効は2年
各種一時金や手当金の請求には時効があり、いずれも2年を過ぎると給付を受ける権利が時効により消滅しますので、ご注意してください。
保険料・保険給付の流れ
